Strokeprevention vid förmaksflimmer

Tromboemboliska komplikationer – särskilt ischemisk stroke – är den främsta orsaken till sjukdom och potentiellt för tidig död hos patienter med förmaksflimmer.1 De flesta fall av stroke hos patienter med förmaksflimmer beror på embolisering av en tromb med ursprung i vänster förmak, och särskilt vänster förmaksöra.

Stroke är oftast (ca 92 %) ischemisk snarare än hemorragisk2, vilket gör förebyggande av ischemisk stroke till det viktigaste målet med antitrombotisk behandling. Utan förebyggande behandling får cirka en av 20 patienter med förmaksflimmer stroke varje år.3

Effektiv behandling för att minska risken för tromboembolism och stroke är därför ett primärt och angeläget mål i hanteringen av patienter med förmaksflimmer.4

  • 1. Andersen KK, et al. Stroke 2009
  • 2. Andersen KK, et al. Stroke 2009
  • 3. Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med, 1994
  • 4. Singer DE, et al. Chest, 2008

(Bild 1: Strokeprevention1)

Strategier för att förhindra stroke och andra tromboemboliska komplikationer hos patienter med förmaksflimmer har traditionellt baserats på behandling med en vitamin K-antagonist2 (t.ex. warfarin) eller acetylsalicylsyra (ASA). Dessa medel för strokeprevention vid förmaksflimmer har ett antal begränsningar, som påverkar deras användbarhet i klinisk praktik.

Den strokeförebyggande effekten av ASA hos förmaksflimmerpatienter är svag.3 Warfarin är effektivare än acetylsalicylsyra när det gäller att förhindra stroke hos patienter med förmaksflimmer, men medför en större risk för blödningskomplikationer.4 5 De viktigaste begränsningarna för acetylsalicylsyra och warfarin sammanfattas i tabellen nedan.

  • 1. Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016
  • 2. Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016
  • 3. Camm AJ, et al. European Heart Journal, 2012
  • 4. Connolly SJ, et al. The New England Journal of Medicine, 2011
  • 5. Hart RG, et al. Reviews, 2007

(Tabell 1: Begränsningar med ASA och warfarin1 2)
 

Dessa begränsningar kan påverka kvaliteten på skyddet som en patient får och kan göra dessa läkemedel utmanande att använda både för läkare och för patienter. Begränsningarna med warfarin har visat sig bidra till en betydande och utbredd underanvändning. I en registeranalys med över 11 000 patienter från en stor vårdorganisation fick endast 55% av patienter med förmaksflimmer som var berättigade till behandling med warfarin faktiskt behandling. Oroande nog var underutnyttjandet av warfarin störst hos de äldsta patienterna som har störst risk för stroke. 3 

  • 1. Ansell J, et al. Chest, 2008
  • 2. Singhal A, Medical Prevention of Stroke, 2000, https://slideplayer.com/slide/8320869/
  • 3. Go AS, et al. Ann Intern Med, 1999

Inte bara är ischemisk stroke mer sannolik hos patienter med förmaksflimmer, utan stroke i samband med förmaksflimmer är oftast allvarligare än stroke på grund av andra orsaker.1 Hos 80 % av högriskpatienter med förmaksflimmer är en första ischemisk stroke sannolikt dödlig eller orsakar permanent funktionsnedsättning.2 Överlevnad efter ischemisk stroke är också sämre hos patienter med förmaksflimmer än hos patienter utan förmaksflimmer.3Det är viktigt att påpeka att ischemisk stroke också mer sannolikt återkommer hos patienter med förmaksflimmer än hos de utan.4

  • 1. Savelieva I, et al. Annals of Medicine
  • 2. Gladstone DJ, et al. Stroke, 2008
  • 3. Lin HJ, et al. Stroke, 1996
  • 4. Lin HJ, et al. Stroke, 1996

Bedömning av strokerisk

Förmaksflimmer är en oberoende riskfaktor för stroke, och för alla patienter med förmaksflimmer är risken för stroke femfaldigt högre jämfört med patienter utan förmaksflimmer.1 Risken för stroke är likartad oavsett om förmaksflimmer är paroxysmalt, persisterande eller permanent.2 Aktuella riktlinjer rekommenderar antikoagulation för de flesta patienter med förmaksflimmer för att förhindra stroke och kliniker bör använda CHA2DS2-VASc-poäng för att identifiera de få patienter med förmaksflimmer som har en mycket låg risk för stroke och därför inte behöver antikoagulation.3

  • 1. Huisman MV, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2017
  • 2. Hart RG, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2000
  • 3. Camm AJ, et al. European Heart Journal, 2012

(Bild 2: Strokerisk1)

CHA2DS2-VASc-poängsystemet har fått sitt namn efter riskfaktorerna som ingår i det. För varje patient ges 1 poäng för förekomsten av varje komponent, utom vad gäller ålder och tidigare stroke eller TIA, vilka ger 2 poäng vardera. Den totala poängen ger en bedömning av strokerisken för patienten i fråga. CHA2DS2-VASc har validerats i flera grupper och kan identifiera ”äkta lågrisk”-patienter, dvs. de med en poäng på 0 eller kvinnor < 65 år utan andra riskfaktorer. Detta är en viktig fördel framför CHADS2-poängen.2

  • 1. Huisman MV, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2017
  • 2. Camm AJ, et al. European Heart Journal, 2012

(Tabell 2: CHA2DS2-VASc poängsystem1)

  • 1. Lip GY, et al. Chest, 2010

Antitrombosbehandling

Antitrombotika omfattar läkemedel som hämmar trombocytaggregation (trombocytaggregationshämmare) och de som hämmar fibrinbildning i koagulationskaskaden (antikoagulantia). Orala trombocytaggregationshämmare inkluderar acetylsalicylsyra, klopidogrel, prasugrel och tikagrelor. Orala antikoagulantia inkluderar vitamin K-antagonister (warfarin, fenprokumon och acenokumarol) och non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK). Vitamin K-antagonister verkar genom att hämma vitamin K-epoxidreduktas, vilket skapar en brist på reducerat vitamin K och hämmar aktiveringen av koagulationsfaktorerna II (protrombin), VII, IX och X. NOAK inkluderar direkta trombinhämmare (direktverkande trombinhämmare, dabigatran) och direktverkande faktor Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban och edoxaban).1Indirekta faktor Xa-hämmare (ofraktionerat heparin [UFH], lågmolekylärt heparin [LMWH] och fondaparinux) kan inte tas oralt, utan måste injiceras subkutant eller intravenöst.2 Dessa medel rekommenderas inte för strokeprevention vid förmaksflimmer.3

  • 1. Koenig-Oberhuber V, et al. British Journal of Anaesthesia, 2016
  • 2. Alquwaizani M, et al. Curr Emerg Hosp Med Rep, 2013
  • 3. Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016

Non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK)

Som svar på begränsningarna för traditionella medel, har andra antikoagulantia utvecklats för att optimera strokeprevention samtidigt som man undviker begränsningarna som tidigare associerades med behandlingar för strokeprevention vid förmaksflimmer. Egenskaperna hos ett idealiskt antitrombosmedel för denna indikation är.

(Bild 3: Egenskaper hos ett idealiskt antitrombosmedel1)

 

Riktlinjer visar att NOAK-medel numera betraktas som standardbehandling för att förhindra stroke hos patienter med förmaksflimmer, då dessa har en gynnsam säkerhetsprofil och ger ett skydd mot stroke utan många av de begränsningar som associeras med vitamin K-antagonisten warfarin.

  • 1. Mekaj YM, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management, 2015

(Tabell 3: Översikt av NOAK i fas III-studier 1 2 3 4 5)

  • 1. Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016
  • 2. Connolly SJ, et al. The New England Journal of Medicine, 2009
  • 3. Patel MR, et al. The New England Journal of Medicine, 2009
  • 4. Garcia D, et al. Blood, 2014
  • 5. Giugliano RP, et al. The New England Journal of Medicine, 2013

Referenser

Pradaxa® (dabigatranetexilat), kapslar 110 mg resp 150 mg. Antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Kontraindikationer: Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (CrCL < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol, dronedaron och den fasta doskombinationen glekaprevir/pibrentasvir. Hjärtklaffprotes som fordrar antikoagulationsbehandling. Varningar och försiktighet: Försiktighet vid tillstånd som ger ökad risk för blödning. Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. För ytterligare information samt priser se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 05/2020. Boehringer Ingelheim AB, 08-721 21 00.

===============================================================================================================================================================

Praxbind® (idarucizumab), 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikationer: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För ytterligare information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 09/2020. Boehringer Ingelheim AB, 08-721 21 00